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三ツ島ももこが運営するカウンセリング・通話セッションの参加にあたっての同意書

三ツ島ももこが運営するカウンセリング・通話セッションの参加にあたっての同意書

 

三ツ島ももこ(以下、運営者またはカウンセラーとする)が運営するカウンセリング・通話セッション利用者(クライエント)は、参加に際して下記内容について承諾いたします。

 

<カウンセリングについて>

・誠意をもって対応いたしますが、カウンセリングの効果には個人差がありますのでご了承ください。

 

・カウンセリングは医療行為ではありません。現在、医療機関で診察を受けている場合は担当医に必ず確認した上で、ご自身の判断でご参加ください。

また、医療保険や医療費控除の対象になりません。

 

 

<個人情報の取り扱いや管理について>

・提供頂いた個人情報をカウンセリング目的以外で使用することはございません。

生命の危険など、運営者が通告の必要があると判断した場合は守秘義務よりも通告義務を優先する場合があります。(詳細は守秘義務についての項目をご確認ください)

 

・カウンセリングを適切に行うために、メモを取らせて頂くことがございます。

 

・運営者の講演会などでカウンセリング事例を発表させて頂くことがございますが、その場合には個人が特定されないよう配慮いたします。

 

 

守秘義務について>

・カウンセリングを通じて知り得た情報を外部に提供することはございません。しかし、以下の場合は本人の同意が得られない場合でも守秘義務より通告義務を優先する場合があります。ご了承ください。

自傷や虐待など他人に危害を加える等、生命の危険を冒す行動をする可能性があると判断した場合

②法律や条例を犯し違法行為があったと判断した場合

③相談内容が現在進行している裁判に関わっている場合

④カウンセラーの個人情報を引き出したり、カウンセリング外の関係を持ち込もうとした場合

⑤医療行為が必要と判断した場合

 

 

<対応年齢に関して>

・20歳以上の日本語が理解できる方を対象とします。

 

 

<オンラインカウンセリングについて>

・ビデオ通話サービスZOOMを利用します。情報漏洩のリスクが存在しますので、FreeWi-Fiや公共無線LANなどのご利用は避けて頂き、ご自宅のWi-Fi利用を推奨します。

通信料はクライエント負担となります。

 

・通信状態は事前にご確認ください。通信状態の不都合による返金はいたしかねます。

 

・ZOOM機能を利用した録画や録音はご遠慮ください。カウンセリング内容のメモは問題ございません。

 

 

<カウンセリング実施中の中断について>

・クライエント希望により、カウンセリング実施中の中断は可能です。ただし返金はいたしかねます。

 

守秘義務についてに記載した事項に当てはまるまたはその可能性があると運営者が判断した場合、カウンセリングを中断することがあります。この場合についても返金はいたしかねます。ご了承ください。

 

 

<同意書の変更について>

・同意書は変更する場合があるため、同意書には更新日を記載いたします。契約時からカウンセリング実施時までに内容が更新される場合がございます。その場合でも実施した場合は実施日時の内容を適応するため、開始前に再度確認をお願いします。

 

私は上記を読み理解した上で承諾、遵守します。

2021年9月14日